خواهان: [نام زوجه]
خوانده: [نام زوج]
خواسته: مطالبه‌ی تعداد … سکه‌ی تمام بهار آزادی بابت مهریه، به انضمام کلیه‌ی خسارات دادرسی و صدور قرار تأمین خواسته
ریاست محترم دادگاه خانواده
با سلام، احتراماً به استحضار می‌رساند اینجانب به موجب سند نکاحیه‌ی شماره‌ی … همسر دائمی خوانده می‌باشم. مهریه‌ی اینجانب به شرح سند مذکور … عدد سکه‌ی تمام بهار آزادی است که عندالمطالبه بوده و تاکنون پرداخت نشده است. لذا صدور حکم به محکومیت خوانده به پرداخت مهریه و خسارات دادرسی مورد استدعاست.