اظهارکننده: …
مخاطب: …
موضوع: مطالبه‌ی مبلغ … تومان
بدین‌وسیله به اطلاع می‌رساند مبلغ … تومان بابت … بر ذمه‌ی جنابعالی است. ظرف ده روز از تاریخ ابلاغ نسبت به پرداخت اقدام نمایید، در غیر این صورت از طریق مراجع قضایی اقدام خواهد شد.
نمونه اظهارنامه مطالبه‌ی وجه
اظهارنامه‌ی رسمی پیش از طرح دعوای مطالبه‌ی وجه.